Traitements hormonaux

TRAITEMENTS

HORMONAUX

Les traitements hormonaux entraînent une disparition temporaire de tous les signes de la maladie cancéreuse (ou parfois seulement une amélioration sensible) dans environ 80% des cancers de la prostate, 30 à 40% des cancers du sein et 20 à 30% des cancers de l'endomètre. Quelques cancers réagissent de façon anecdotique à une manipulation hormonale (moins de 10% de réponses de durée brève) : cancers du rein et mélanome.

La réponse observée est, en général, non définitive et on observe une récidive tumorale au bout d'un temps varié, les malades finissant par mourir de leur cancer devenu hormono-indépendant. Certaines tumeurs issues de tissus hormono-sensibles sont d'emblée indépendants.

L'explication de cette indépendance peut être recherchée

dans l'insensibilité globale des cellules souches tumorales,

dans l'existence initiale de populations tumorales insensibles,

dans l'induction de cellules insensibles sous l'effet de l'hormonothérapie (modification des récepteurs ?),

dans l'inefficacité de nos moyens thérapeutiques.

Castration bilatérale:

C'est le moyen le plus simple de supprimer la sécrétion hormonale. Chez la femme non ménopausée, elle est généralement produite par une irradiation pelvienne unique, chez l'homme par voie chirurgicale (suppression de 95% de la sécrétion d'androgènes).

L'effet thérapeutique obtenu peut être spectaculaire, avec disparition des douleurs métastatiques osseuses dès le lendemain de l'intervention dans le cancer de la prostate. On observe une chute très rapide du taux de PSA.

Les effets secondaires sont essentiellement ceux d'un hypogonadisme aigu : bouffées de chaleur, diminution voire disparition de la libido (et souvent de la puissance sexuelle).

Analogues des LH-RH:

Les analogues synthétiques de la LH-RH provoquent une augmentation initiale de la sécrétion de LH et de FSH, avec une augmentation de la testostérone. Cependant, très rapidement, du fait des taux énormes administrés par rapport aux dosages physiologiques, on observe une insensibilisation de l'hypophyse à la stimulation, avec une disparition des récepteurs à la LH-RH. On obtient ainsi une abolition de la sécrétion hypophysaire de LH et de FSH et une castration 'chimique'.

Le traitement est bien toléré, avec les mêmes effets d'hypogonadisme décrits plus haut, sans le traumatisme psychologique immédiat du mâle castré, mais au prix d'un traitement coûteux, ayant les mêmes conséquences physiologiques à long terme et devant être suivi régulièrement toute la vie (retour à la normale dès l'arrêt de l'administration du médicament).

En début de traitement, la production accrue de LH et de FSH entraîne une augmentation de la production de testostérone qui peut être dangereuse (notamment en cas de compression de la moelle osseuse par des métastases rachidiennes). On doit prévenir cet effet par l'administration préalable d'anti-androgènes.

Ces produits sont aussi utilisés dans les cancers du sein, et en pathologie gynécologique bénigne pour produire une castration temporaire.

Anti-œstrogènes

L'exemple le plus intéressant est donné par le tamoxifène, qui est un analogue des œstrogènes. Il agit par compétition avec les œstrogènes naturels au niveau des récepteurs hormonaux, pour lesquels il a affinité plus grande que les hormones. La liaison avec le récepteur ne produit pas d'effet œstrogénique pour la plupart des tissus, et rend la cellule insensible à une stimulation ultérieure par l'œstrogène naturel. Le résultat est la mort cellulaire tumoral par apoptose.

Le tamoxifène est aisé à administrer, peu coûteux, ayant peu d'effets secondaires (quelques effets œstrogèniques mineurs : pertes blanches chez les vieilles femmes). Bien que ce effet œstrogénique soit peu important, il pourrait expliquer aussi la plus grande survenue de cancers de l'endomètre chez les femmes traitées.

Certains métabolites du tamoxifène ont un effet bloquant encore plus fort que le produit initial. D'autres effets du tamoxifène ont été décrits : modification de la cinétique du cycle cellulaire, augmentation de l'apoptose, augmentation de sécrétion du TGF-b.

Progestatifs

Les progestatifs (notamment la medroxyprogestérone) ont un effet anti œstrogène ou anti androgène. Ils peuvent être utilisés en complément des traitements précédents, ou en cas de mauvaise tolérance (femmes âgées parfois). Chez l'homme, du fait de l'inhibition de la sécrétion accrue de LH-RH physiologique en raison de l'absence de testostérone, ils peuvent avoir un effet intéressant de diminution des bouffées de chaleur.

Ils peuvent avoir des effets secondaires (hypertension, troubles de la coagulation).

Anti-androgènes

Chez l'homme, on a mis au point des anti-androgènes pour le traitement du cancer de la prostate. Leur efficacité est cependant bien moins grande, en comparaison avec celle du tamoxifène.

Surrénalectomie chimique:

Une partie des androgènes et des œstrogènes sont fabriqués par la glande corticosurrénale (environ 10%). L'aminoglutethimide entraîne une surrénalectomie chimique, incluant la production des minéralocorticoïdes. Il convient donc de prescrire systématiquement et simultanément des petites doses d'hydrocortisone.

Corticostéroïdes:

Ils sont utilisés pour le traitement des lymphomes en raison de la présence de récepteurs spécifiques dans ces cellules malignes (cf. cours d'hématologie).

De plus, les corticostéroïdes sont largement utilisés en cancérologie pour leur effet anti-inflammatoire, leur effet stimulant général et leur pouvoir antalgique. L'explication exacte de leur mode de fonctionnement dans ces indications n'est pas claire, mais les bénéfices de leur utilisation à bon escient en font une thérapeutique particulièrement efficace lors de la phase palliative des traitements.