Cancers de l’adulte
Pour les adultes, la protonthérapie est actuellement indiquées dans des tumeurs où les contraintes balistiques et radiobiologiques sont fortes. Quelques indications sont actuellement consensuelles et validés par les autorités de santé Françaises.
Des tumeurs dites « radiorésistantes » sont également des indications de la protonthérapie car elles nécessitent l’utilisation des doses de rayonnement élevées pour assurer le contrôle tumoral surtout si elles sont à proximité d’organes dont la tolérance est limitante.
Les indications sont discutées, au cas par cas, sur la base d’un dossier médical complet et d’une dosimétrie comparative. La décision est validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) spécialisée
Chondrosarcomes / Chordomes
Les chondrosarcomes sont des tumeurs malignes des cartilages. Elles représentent 20% des tumeurs malignes des os et cartilages. Ils surviennent surtout chez l’adulte entre 50 et 70 ans. Ils atteignent surtout le bassin, les os comme le fémur et l’humérus, et plus rarement la colonne vertébrale et la base du crâne.
Dans ces deux dernières localisations anatomiques, ils sont difficiles à soigner car proches d’organes importants. Ainsi, la chirurgie est souvent incomplète mais elle peut s’associer à une protonthérapie qui permet de délivrer une dose suffisante pour arrêter l’évolution tumorale.
Les chordomes représentent 1 à 4% des tumeurs malignes des os, assimilées aux sarcomes bien qu’ils n’en fassent pas partie. Ils surviennent après 30 ans et le plus souvent autour de 60 ans. Ils touchent la colonne vertébrale et en particulier le sacrum (60%) et la base du crane (25%) ou d’autres endroits de la colonne vertébrale. Ils sont de croissance généralement lente mais ils ont une propension à récidiver après chirurgie.
Les chondrosarcomes et les chordomes de la base du crâne et de la colonne vertébrale, les autres sarcomes ou tumeurs nécessitant des doses élevées de radiothérapie (parfois dites « radiorésistantes ») proches de la colonne vertébrale et donc de la moelle et de la base du crâne constituent donc des indications phares de la protonthérapie. Cet ancrage de la protonthérapie dans ces indications tient à sa supériorité physique par rapport aux techniques d’irradiation conventionnelles en photons.
Le traitement par protonthérapie d’autres types de sarcomes de localisation anatomique complexe peut être discuté.
Tumeurs ORL
Les tumeurs de la sphère ORL pour lesquelles la protonthérapie est un traitement envisageable sont les tumeurs périorbitaires, ou atteignant la base du crâne ou les sinus caverneux, ou d’extension intracrânienne, ou périnerveuses extensives chez des patients traités à intention curative et ayant une longue espérance de vie.
Ainsi, au regard des études cliniques, les carcinomes épidermoïdes, les cancers du cavum et les cancers des sinus de la face apparaissent comme des indications qui pourraient bénéficier des apports de la protonthérapie en terme d’efficacité thérapeutique ou de toxicités aigües et tardives. Ces indications nécessitent d’être préalablement discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Ces traitements sont réalisés dans le cadre d’essais de recherche clinique.
Tumeurs para-rachidiennes
Les tumeurs proches du rachis, thoraciques ou abdominales, peu mobiles, peuvent également relever d’une indication de protonthérapie.
Si elle est envisagée, cette indication doit être discutée sur la base d’un dossier médical complet au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) spécialisée.
Ré-irradiations à visées curatives
Avec l’amélioration des traitements, et de l’espérance de vie des patients atteints de cancers, il est de plus en plus fréquent d’avoir à soigner à nouveau un patient sur une zone déjà traitée par radiothérapie.
Dans ces situations, cependant, le traitement local est limité par la dose déjà reçue lors d’une irradiation précédente par des tissus sains à côté de la tumeur. Pour délivrer une dose à nouveau efficace contre la tumeur sans générer de toxicités sévères, un recours à la protonthérapie peut être proposé. Cela permet de limiter l’irradiation des tissus sains à des doses moyennes ou faibles.
La protonthérapie permet de limiter considérablement les doses intermédiaires aux tissus sains préirradiés, facteur limitant, pour délivrer une dose curative à intention une deuxième fois .La protonthérapie peut permettre une épargne tissulaire substantielle et éviter des toxicités, parfois en réalisant une escalade de dose.
Pour exemple, dans le cas particulier des sarcomes radio induits survenant après irradiation dans l’enfance pour un rétinoblastome, une réirradiation peut constituer la seule approche de traitement local. Dans cette situation de prédisposition aux tumeurs radio-induites, la protonthérapie est à privilégier.
Tumeur de l’oeil
Certaines tumeurs de l’œil et de l’orbite, zone du massif facial qui contient l’œil, peuvent être difficiles à soigner. En effet, les nerfs optiques et d’autres structures de l’œil lui-même, comme la rétine, sont sensibles à la radiothérapie.
Les mélanomes de l’œil, notamment, nécessitent de fortes doses de radiothérapie qui peuvent être délivrées en protonthérapie ou curiethérapie selon les situations. Les mélanomes oculaires sont une indication majeure de protonthérapie avec un objectif de traiter la tumeur tout en préservant la vue quand cela est possible. Les possibilités de conserver la vue dépendent aussi de spécificités techniques à évaluer pour mieux décider du lieu de traitement.
Les deux autres centres de protonthérapie Français d’ Orsay et de Nice disposent des équipements adaptés et d’une expertise de longue date dans le traitement de ces mélanomes de l’œil.
Autres localisation potentielles & perspectives
De nombreuses autres indications potentielles de la protonthérapie sont identifiées et font ou feront l’objet de protocoles de recherche clinique.
Certaines tumeurs peu agressives cérébrales (méningiomes, paragangliomes aussi appelés chemodectomes, neurinomes aussi appelés schwannomes, craniopharyngiomes …), peuvent bénéficier d’une protonthérapie pour une meilleure préservation neurocognitives, c’est à dire de la mémoire et de la flexibilité cérébrale à long terme.
Les tumeurs de bon pronostic avec une survie à cinq ans supérieure ou égale à 90% pour lesquelles il est important de limiter les toxicités séquellaires chez les longs survivants, notamment cardiologiques, sont des applications potentielles de protonthérapie. C’est par exemple le cas de la maladie de Hodgkin de localisation cervico-médiastinale.
Cela pourrait également être le cas des cancers du sein gauche avec envahissement ganglionnaire de la chaine mammaire interne : le cœur, situé derrière le sein gauche, reçoit avec les techniques actuelles une petite dose d’irradiation. Cette dose même faible a été identifiée comme responsable de toxicités cardiaques. Le sein et les aires ganglionnaires sont irradiés de manière plus homogène et à une dose plus optimale en utilisant des protons qu’en utilisant des photons, même avec modulation d’intensité. La dose moyenne délivrée au cœur est plus basse en utilisant des protons qu’en utilisant des photons, et reste acceptable, même en irradiant la chaine mammaire interne. Le manque de données cliniques de patientes irradiées ne permet cependant pas de conclure formellement que la protonthérapie permet de guérir plus de patientes, ou qu’elle diminue le taux de complications cardiaques tardives. Ses avantages théoriques et physiques devront être évalués dans le cadre d’essais cliniques.
Cancers de l’enfant
Grâce à ses qualités balistiques, la protonthérapie expose les enfants à une dose de voisinage et à distance («intégrale») de la tumeur nettement plus faible que la radiothérapie classique par photons.
Ses principaux atouts sont la réduction des toxicités locales, aigues et tardives, des séquelles fonctionnelles (auditive, endocrinienne, cognitive) ainsi que la diminution des risques carcinogènes à très long terme.
Médulloblastome et autres tumeurs neuroectodermiques primitives
Les tumeurs cérébrales représentent les tumeurs de l’enfant les plus fréquentes après les leucémies, soit environ 20% de l’ensemble. Parmi elles, le médulloblastome est l’une des plus fréquentes : environ, le quart d’entre elles.
Il siège dans la fosse cérébrale postérieure et se développe au dépend du cervelet, généralement dans sa partie médiane. Très agressif, il induit rapidement des troubles de l’équilibre, puis des compressions des nerfs crâniens, situés plus avant, dans le tronc cérébral (continuation de la moelle épinière dans le cerveau = risques de paralysies des yeux, du visage, de diminution de l’audition…). A un stade ultime, les cellules tumorales peuvent envahir tout le LCR (liquide céphalo-rachidien), baignant l’encéphale et la moelle.
Le traitement intensif débute généralement par une résection chirurgicale, suivie d’une combinaison chimiothérapie / radiothérapie, étalée sur plusieurs mois. La particularité de la radiothérapie réside dans la nécessité de « couvrir » l’ensemble de l’axe cranio-spinal (cerveau + moelle + queue de cheval), avec toutefois une dose d’irradiation supérieure dans la région la plus à risque : le cervelet.
La survie à long terme des formes localisées avoisine 70%.
L’irradiation cranio-spinale est toute récente en France en raison de sa complexité, et de l’utilisation quasi indispensable de la nouvelle technologie du « spot scanning ». Elle permettra certainement de limiter significativement les doses diffusées dans les tissus de voisinage (yeux, oreilles, os du visage, dents, glande thyroïde, organes du thorax, de l’abdomen et du bassin), voire dans la colonne vertébrale elle-même, chez certains d’entre eux.
La surimpression de dose délivrée en fin de traitement, à la seule fosse postérieure est, par contre, plus simple et employée couramment depuis la mise en route des protons en pédiatrie, dans les années 2000.
- Calendrier de l’irradiation : séances quotidiennes, étalées sur 6 semaines environ.
Gliomes
Les gliomes représentent plus de la moitié des tumeurs cérébrales de l’enfant et siègent préférentiellement dans le cortex cérébral et ses structures profondes (voie optique, thalamus, plancher du quatrième ventricule).
A la différence de l’adulte, la plupart d’entre eux sont d’histologie bénigne, donc compatible avec une survie prolongée, de l’ordre de 80%, où la qualité de vie est primordiale. Une exception notable est représentée par les gliomes malins du tronc cérébral, généralement très agressifs, pour lesquels la radiothérapie a un effet essentiellement symptomatique.
Dans les formes bénignes profondes, d’aspect kystique et/ou solide en imagerie, dont la taille peut être considérable, la radiothérapie est employée assez souvent en première intention chez le grand enfant, ou après une évaluation prolongée de l’efficacité de la chimiothérapie, chez le plus jeune.
La protonthérapie est la thérapeutique de choix pour les formes bénignes. Les travaux dosimétriques étrangers sont abondants et laissent présager une réduction substantielle de la toxicité sur les organes sensoriels, les sécrétions hormonales et peut-être, une amélioration des performances intellectuelles.
Calendrier de l’irradiation :
- Formes bénignes : séances quotidiennes, étalées sur 5 à 6 semaines environ
- Formes malignes : séances quotidiennes, étalées sur 3 à 6 semaines environ
Ependymomes
Représentant environ 10% des tumeurs cérébrales, les épendymomes siègent le plus souvent dans la partie médiane de la fosse cérébrale postérieure au sein du quatrième ventricule, mais avec de possibles extensions dans celle-ci et en bas, vers le canal rachidien cervical, ce qui complique la technique de radiothérapie . Ils peuvent se rencontrer chez l’enfant très jeune (en particulier dans les hémisphères).
L’agressivité des épendymomes est en partie conditionnée par l’aspect histologique, les formes diffuses anaplasiques étant les plus malignes. Ces formes et celles moins agressives mais incomplètement opérées, doivent être irradiées.
Des études visant à démontrer l’impact sur le contrôle tumoral de doses d’irradiation augmentées sont en cours de réalisation.
Plusieurs raisons, lorsqu’elles sont pour tout ou partie réunies (âge jeune, complexité technique, nécessité d’escalade de dose) peuvent militer en la faveur du choix d’un traitement par protonthérapie.
- Calendrier de l’irradiation : Séances quotidiennes, étalées sur 6 à 7 semaines environ.
Craniopharyngiome
Le craniopharyngiome est une tumeur bénigne mais évolutive qui siège dans la région centrale de la base du crâne (hypophyse). C’est une tumeur cérébrale rare de l’enfant (5 à 10%), jamais diagnostiquée chez les moins de 5 ans.
Cette tumeur devient progressivement compressive des organes de voisinage : nerf et chiasma optiques avec risques de cécité partielle ou totale, hypophyse et hypothalamus ou « plancher du quatrième ventricule » impliquant des risques de perturbations hormonales et des sensations de faim et de soif, enfin cerveau induisant des risques immédiats d’hypertension intra crânienne et plus lointains de troubles de la mémoire et du comportement.
Leur traitement est essentiellement chirurgical, mais la radiothérapie est souvent employée en complément.
Il existe une intéressante expérience française et internationale, dans le but de minimiser la dose reçue, à ce carrefour d’organes critiques.
- Calendrier de l’irradiation : Séances quotidiennes, étalées sur 6 semaines environ.
Rhabdomyosarcomes et autres sarcomes mésenchymateux
Les sarcomes mésenchymateux, dont le rhabdomyosarcome, représentent 5 à 10% des tumeurs pédiatriques.
Survenant au niveau des tissus mous (muscles, nerfs, graisse, vaisseaux…), les sarcomes mésenchymateux atteignent toutes les tranches d’âge, de la plus jeune enfance, à l’adolescence. Le rhabdomyosarcome en est le représentant principal, en dessous de 5 ans et à l’adolescence.
Ils surviennent pratiquement en n’importe quel point de l’organisme. Les principaux sites affectés sont la région de la tête et du cou, en particulier orbitaire, ou attenante à la base du crâne (formes dite paraméningées), et celle génito-urinaire (vessie et chez la petite fille : vagin, utérus, chez le petit garçon : prostate, enveloppes du testicule). En dehors du site local, la maladie peut se propager aux ganglions lymphatiques (en particulier, dans le type « alvéolaire ») et aux organes à distance (poumons, os…).
Sans traitement, la maladie peut rapidement progresser et entrainer des signes de compression locale (cécité, rétention urinaire…), puis une dissémination à distance. Le traitement combine le plus souvent une chimiothérapie , à visée locale et générale, et un traitement local (chirurgie et/ou radiothérapie). Il laisse espérer une survie à long terme d’environ 70%, dans les atteintes purement locales.
La protonthérapie est particulièrement adaptée aux atteintes « hautes » (base du crâne, orbite, ORL). Les nouvelles technologies (« spot scanning ») permettent d’envisager la prise en charge prochaine des localisations « basses » (abdomen, pelvis).
- Calendrier de l’irradiation : Séances quotidiennes, étalées sur 5 à 6 semaines environ.
Neuroblastome
Le neuroblastome est une tumeur maligne du système nerveux périphérique (sympathique), localisé sur le devant de la colonne vertébrale.
Il est relativement fréquent (env. 10% des tumeurs), affecte essentiellement l’enfant très jeune (moyenne d’âge : 2 ans) et se comporte souvent de façon agressive, lorsque des marqueurs moléculaires sont présents (amplification de l’oncogène MYCN), sous forme de métastases (os) au diagnostic, ou en cours d’évolution. Radiothérapie et chirurgie ne jouent qu’un rôle d’appoint à un traitement principalement basé sur la chimiothérapie.
Lorsqu’une radiothérapie est indiquée, les doses sont relativement faibles, mais la position de la tumeur au contact d’organes très radiosensibles (reins, foie, colonne vertébrale) justifie l’utilisation de la protonthérapie, au travers de plusieurs publications dosimétriques.
- Calendrier de l’irradiation : Séances quotidiennes, étalées sur 2 à 3 semaines environ.
Autres tumeurs pédiatriques
Il existe de nombreux autres types de tumeurs, généralement très rares, et pour lesquelles, une fois posée l’indication d’une irradiation par les spécialistes, il n’existe pas de consensus relatif à la technique optimale.
Nous préconisons, dans ces cas, de s’en remettre à une étude dosimétrique approfondie et comparative entre les meilleures techniques photoniques et protoniques, puis d’en apprécier collégialement l’impact clinique potentielle.